A partir de julho de 2025, entra em vigor Resolução Normativa da ANS que redefine completamente as regras de atendimento aos beneficiários de planos de saúde
De Recife / FONTE: ME
O setor de saúde suplementar no Brasil está diante de uma reformulação sem precedentes. A partir de 1º de julho de 2025, entra em vigor a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, que redefine completamente as regras de atendimento aos beneficiários de planos de saúde. A medida torna obrigatória a transformação digital nas relações entre operadoras, prestadores e usuários, impondo novas obrigações estruturais e prazos rígidos de resposta.
Mais do que uma atualização normativa, a ANS estabelece um novo marco regulatório: as operadoras devem oferecer canais digitais acessíveis, criar o “Ambiente Virtual do Beneficiário” e garantir que todas as interações sejam rastreáveis, resolutivas e compatíveis com as diretrizes da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
Tecnologia como obrigação regulatória
A resolução substitui a RN nº 395/2016 e determina, por exemplo, que negativas de cobertura sejam formalizadas por escrito, com fundamentação legal ou contratual, e que o beneficiário tenha direito à reanálise por meio da Ouvidoria. Além disso, os prazos para resposta foram padronizados: até cinco dias úteis para demandas assistenciais, sete para administrativas e dez dias para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas.
Para dar conta dessas exigências, operadoras precisarão implementar soluções tecnológicas como sistemas de CRM, inteligência artificial, chatbots e ferramentas de analytics. “A tecnologia deixa de ser um diferencial competitivo para se tornar um pilar obrigatório de conformidade regulatória”, afirma a advogada Paula Lôbo, especialista em Saúde Suplementar e sócia do escritório Da Fonte Advogados.
Interoperabilidade e impacto na rede prestadora
Hospitais, clínicas e laboratórios também serão diretamente impactados. A ANS passa a exigir que as operadoras garantam a interoperabilidade de dados com a rede credenciada, o que exigirá revisões internas, investimento em TI e capacitação de equipes. O foco passa a ser um modelo de atendimento centrado no usuário e com integração total entre operadora e prestador.
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“Operadoras e prestadores de serviços de saúde operam com diversos sistemas. A interoperalidade é o maior desafio para poder ser adequar ao que exige a resolução. Isso é importante porque reduz a ineficiência, desperdício, que geram custos para saúde e saúde suplementar”, explica a advogada.
O não cumprimento das novas exigências poderá gerar sanções. A ANS estabeleceu um sistema de monitoramento baseado no Índice Geral de Reclamações (IGR). Empresas com bons indicadores terão redução de até 80% em multas. Por outro lado, operadoras com desempenho abaixo do exigido podem sofrer multas de até R$ 30 mil por ocorrência, além de suspensão na comercialização de planos.
Setor em crescimento e desafio regional
A nova norma chega em um momento de expansão do setor. Segundo dados da própria ANS, atualizados até abril de 2025, o país conta com 52,3 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares e 34,8 milhões em planos exclusivamente odontológicos. A Região Nordeste acompanha essa tendência, com destaque para Bahia (1,75 milhão de usuários em planos médicos e 1,91 milhão em odontológicos), Pernambuco (1,44 milhão e 1,38 milhão, respectivamente) e Ceará (1,46 milhão e 1,41 milhão).
Esse crescimento regional aumenta a pressão por adaptação, sobretudo nos grandes centros urbanos. O desafio será garantir que a digitalização alcance todos os pontos da cadeia — desde o beneficiário até o prestador de serviço — sem comprometer a qualidade assistencial.
Oportunidade estratégica
Apesar do custo inicial elevado, especialistas enxergam na resolução uma oportunidade de avanço institucional. “As empresas que encararem essa mudança como estratégia de modernização terão ganho de eficiência, fidelização do usuário e posicionamento competitivo no mercado”, avalia Paula Lôbo.
Para o setor de saúde suplementar, a transformação digital deixará de ser tendência e passará a ser norma. Com a RN 623/2024, a ANS reposiciona o atendimento como eixo central da regulação e insere a digitalização como elemento obrigatório para operar legalmente no país.
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